Hasta la fecha, el embarazo ectópico ocupa el segundo lugar en la estructura de las enfermedades ginecológicas agudas y el primero entre las formas nosológicas acompañadas de sangrado intraabdominal [1, 2]. El número de pacientes con sospecha de embarazo ectópico varía del 1 al 10% entre los pacientes hospitalizados en hospitales ginecológicos [3]. Además, según datos estadísticos, en las últimas décadas ha habido una tendencia hacia un aumento constante en la incidencia de embarazo ectópico en todo el mundo (4 veces en 20 años) [2, 4]. Esta tendencia está asociada con el rápido crecimiento de las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos [3]. Según los resultados de las estadísticas mundiales, actualmente alrededor del 1% de todos los embarazos son ectópicos [5, 6]. Dependiendo de la localización de la implantación del óvulo fetal, el embarazo ectópico se divide en tubárico, ovárico, embarazo en el cuerno rudimentario del útero y abdominal. Muy a menudo, la implantación del óvulo fetal ocurre en una de las secciones de la trompa de Falopio [5, 7]. Las formas raras o atípicas incluyen intersticial (0,4-1%), ovárico (0,4-1,3%), abdominal (0,1-0,9%), cervical (0.1-0.4%) embarazo. La casuística incluye observaciones extremadamente raras de una combinación de embarazo uterino y tubárico: embarazo ectópico heterotópico.
Aquí están nuestras propias observaciones de embarazos ectópicos de formas raras.
Observación 1
Paciente O ., 26 años. De la anamnesis: en 2012, laparotomía, anexectomía derecha por cistoadenoma. En 2015, laparoscopia diagnóstica – miomectomía, en 2016 – laparoscopia, ovariolisis, tubectomía a la izquierda por hidrosálpinx. Como resultado del segundo intento de fertilización in vitro y transferencia de embriones (FIV + ET) en 2017, se produjo el embarazo, con sospecha de amenaza de interrupción del embarazo, fue remitida para consulta en el GBUZ MO.
Instituto Regional de Investigación de Obstetricia y Ginecología de Moscú (MONIIAG). El examen de ultrasonido (ultrasonido), realizado en el departamento de asesoramiento científico en abril de 2017, reveló lo siguiente: el cuerpo del útero se agrandó hasta las 11-12 semanas de gestación, la cavidad uterina tenía forma de silla de montar. En la cavidad uterina no se visualiza el óvulo fetal. En la proyección del ángulo tubárico derecho en el miometrio, se determina un óvulo fetal único ubicado intersticialmente (Fig. 1, a), Fig. 1. Óvulo fetal ubicado intersticialmente. exploración transvaginal. a – huevo fetal a la derecha en la proyección del ángulo tubárico; la cavidad uterina está rodeada por una línea; b – el grosor del miometrio entre el óvulo fetal y la membrana serosa es de 2,4-2,9milímetro; c — reconstrucción tridimensional del útero, sección frontal; se determina el contorno bicorne de la cavidad uterina, los contornos del óvulo fetal se hinchan significativamente hacia afuera.
tamaño 78×58 mm, con embrión vivo. Tamaño coxis-parietal 35 mm (período de gestación 10 semanas 3 días). El contorno del útero en la proyección del óvulo fetal se hincha hacia afuera. El grosor de la pared uterina a lo largo de las paredes lateral y posterior es de 2,4 a 2,9 mm (ver Fig. 1, b). El miometrio, que separa el óvulo fetal de la cavidad uterina, tiene la apariencia de un tabique de 2,5 a 3,3 mm. La comunicación entre el feto y la cavidad uterina no se determina de forma fiable. Conclusión: embarazo 10-11 semanas, FIV, embarazo intersticial localizado atípicamente o embarazo en el cuerno rudimentario del útero a la derecha (ver Fig. 1, c).
La paciente fue hospitalizada de urgencia en el servicio de ginecología del MONIIAG, donde, previa preparación preoperatoria, se realizó tratamiento quirúrgico en el siguiente volumen: cirugía ventricular de Pfannenstiel repetida con escisión de la cicatriz cutánea. Separación de adherencias en la cavidad abdominal. Intraoperatoriamente, se encontró: el cuerpo del útero es de forma irregular, agrandado hasta el período de gestación de 12 semanas, el ángulo tubárico derecho sobresale, está tenso, de color cianótico con un patrón vascular pronunciado.
El ligamento redondo derecho se desplaza hacia delante y hacia abajo. Los apéndices en la trompa de Falopio derecha e izquierda están ausentes, el ovario izquierdo aumenta de tamaño hasta 60 × 40 × 50 mm debido a múltiples cuerpos lúteos. Diagnóstico intraoperatorio: embarazo intersticial 10-11 semanas, progresando. Se hizo una incisión en la membrana serosa del útero sobre la formación abultada, y se aisló y extrajo una formación volumétrica del miometrio en forma de “bloque único” sin abrir el feto (Fig. 2,). Arroz. 2. Lugar fetal remoto durante el embarazo intersticial. Al examinar la herida, se encontró que el sitio fetal no tiene comunicación con la cavidad uterina. Se abrió la cavidad uterina, se eliminó la mucosa grávida, se introdujo un drenaje de silicona, cuyo extremo distal se sacó transcervicalmente. La herida en el útero se reparó con suturas separadas de Vicryl (00) en 3 filas. Saneamiento de la cavidad uterina y cavidad abdominal. Pérdida de sangre 250 ml.
Conclusión histológica: un fragmento del miometrio con vellosidades coriónicas del primer trimestre del embarazo y características estructurales del incremento y crecimiento interno de las vellosidades en el miometrio ( accreta , increta ): el borde del árbol velloso y festoneado miometrio, con inmersión profunda de las vellosidades en el grosor del miometrio, vellosidades ami coriónicas y epitelio coriónico en la luz de las venas, en el miometrio hay un trofoblasto extravelloso invasivo.
El postoperatorio transcurrió sin incidentes, luego de la ecografía de control, la paciente fue dada de alta al 7° día bajo la supervisión de un médico de la clínica prenatal.
Este caso es interesante porque la paciente a la edad de 21 años se sometió a 3 operaciones ginecológicas, como resultado de lo cual la única posibilidad de embarazo fue la FIV. Fue como resultado de la transferencia del embrión a la pared del útero que se desarrolló una rara forma atípica de embarazo ectópico progresivo: intersticial con crecimiento interno profundo de vellosidades coriónicas en el miometrio y sus vasos.
El embarazo intersticial es difícil de diagnosticar. El diagnóstico diferencial debe hacerse con un embarazo ectópico en un cuerno rudimentario funcionante (no se menciona la presencia de un desarrollo anormal del útero en extractos de operaciones anteriores, así como tampoco se obtienen datos ecográficos confirmatorios) y embarazo en el útero. ángulo tubárico (pero en este caso el feto estaría conectado a la cavidad uterina).
El diagnóstico precoz permitió realizar una operación de preservación de órganos con posterior chance de función reproductiva en esta paciente con antecedentes ginecológicos sobrecargados.
Observación 2
Paciente C ., 36 años. Se ha dirigido al médico de la consulta femenina en relación a la demora de la menstruación. El embarazo se diagnosticó sobre la base de datos clínicos y de laboratorio. Este es el quinto embarazo: tiene antecedentes de dos partos espontáneos urgentes y dos abortos médicos. La ecografía se realizó en el lugar de residencia. Conclusión: ¿embarazo cérvico-istmo 6 semanas? Enviado al departamento de diagnóstico clínico de MONIIAG.
Ultrasonografía en MORIAH en abril de 2017: el cuerpo del útero tiene un tamaño de 57 × 45 × 58 mm, los contornos son claros, no se detecta el óvulo fetal en la cavidad uterina. El cuello uterino es de forma cilíndrica, en el tercio superior del canal cervical, 4 mm por debajo del orificio interno y 17 mm por encima del orificio externo, se determina un óvulo fetal de 26 × 23 mm, con un embrión vivo de 8 mm de largo (correspondiente a una edad gestacional de 6 semanas 6 días).
Corion de 9 mm de espesor, homogéneo. A lo largo del contorno izquierdo y posterior del óvulo fetal, el corion con signos de invasión en el espesor del cuello uterino (Fig. 3, a), Fig. 3. Embarazo cérvico-istmo. exploración transvaginal. a – la distancia entre el corion y el contorno exterior del útero a lo largo de la pared posterior es de 3,5 mm; b – las flechas indican la invasión del corion y el adelgazamiento de la pared uterina a lo largo de la costilla izquierda en la proyección del óvulo fetal, se determina el abultamiento del contorno del cuello uterino; c – adelgazamiento de la pared cervical en la proyección del óvulo fetal – un signo de invasión del corion y vasos parametriales – indicado por flechas. a lo largo de la costilla uterina, crece en todo el espesor de la pared cervical y alcanza los vasos paramétricos, a lo largo de la pared posterior izquierda, la distancia entre el corion y el parametrio izquierdo es de 1 a 2 mm (ver Fig. 3, b). Conclusión: cuadro ecográfico de embarazo cervical progresivo de 6-7 semanas.
Signos de invasión del corion de la pared cervical (casi todo el espesor de la pared posterior izquierda (ver Fig. 3, c).
La paciente fue hospitalizada en el departamento de ginecología del MONIIAG.
Tras preparación preoperatoria en quirófano ampliado, se extrajo el óvulo por vía vaginal bajo control ecográfico. Después de la dilatación del canal cervical, se aspiró el óvulo fetal con un extractor de vacío. Al mismo tiempo, 300 ml de sangre escarlata salieron de la cavidad uterina, lo que requirió la introducción de medicamentos uterotónicos y el taponamiento de la vagina con un hisopo de gasa. Cerebrosección realizada según Pfannenstiel. Se cruzó y ató el ligamento redondo izquierdo del útero, se abrió el pliegue vesicouterino, se abrió el parametrio izquierdo, se sujetó el haz vascular de la izquierda con pinzas blandas. La pared anterior del útero en el área del istmo se diseca en dirección longitudinal. Se realizó una revisión del lugar del feto del lado de la cavidad uterina, con cureta, sin violar la integridad del canal cervical, se extrajeron los restos de tejido coriónico.
No hay sangrado. Se restauró la pared anterior del útero con dos hileras de suturas de Vicryl, se ligaron las ramas descendentes de la arteria uterina. Los muñones del ligamento redondo del útero se cosen juntos. La pérdida de sangre fue de 400 ml, el postoperatorio transcurrió sin incidentes.
Al 5° día el paciente fue dado de alta en condiciones satisfactorias.
Hasta hace poco tiempo, el principal tratamiento para el embarazo cervical era la histerectomía. Actualmente, en la primera etapa del tratamiento quirúrgico, se realiza la embolización selectiva de las arterias uterinas. Pero en ausencia de la posibilidad y las condiciones para su implementación, la ligadura de las ramas descendentes de los vasos uterinos ayuda a minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria esperada y realiza una operación de conservación de órganos.
Por lo tanto, el diagnóstico temprano de formas raras de embarazo ectópico juega un papel importante en la prevención de complicaciones graves que amenazan tanto la vida como la función reproductiva de la mujer.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
¿Cuál es el problema?
Los gemelos idénticos que comparten el mismo saco amniótico en el útero se llaman gemelos monoamnióticos. El saco amniótico es la bolsa de agua (líquido amniótico) que rodea al bebé. Los gemelos monoamnióticos son diferentes de la mayoría de los gemelos, que están separados entre sí por sus propios sacos amnióticos y su propio líquido amniótico.
Los gemelos monoamnióticos son muy raros, con una probabilidad de embarazo de 1 entre 10 000 o aproximadamente el 1 % de todos los embarazos de gemelos idénticos. El embarazo con gemelos monoamnióticos tiene sus propios riesgos aumentados, además de los riesgos que tienen todos los tipos de embarazos de gemelos, incluyen la muerte de uno o ambos gemelos. El aumento de los riesgos se explica por el hecho de que se puede pinzar el cordón umbilical y se puede bloquear el suministro de oxígeno al bebé.
Queríamos averiguar si sería mejor dar a luz a gemelos monoamnióticos antes de tiempo por inducción o cesárea (parto prematuro planificado) antes de las 34 semanas de gestación o , espere hasta la semana 36-38 (o hasta que el trabajo de parto comience por sí solo), mientras mantiene un control estricto sobre el embarazo y los gemelos (“manejo expectante”).
¿Por qué es esto importante?
El embarazo de gemelos monoamnióticos conlleva mayores riesgos que otros embarazos de gemelos, y estos riesgos incluyen la muerte de uno o ambos gemelos. Es posible que el nacimiento prematuro de gemelos, antes de las 34 semanas, reduzca el riesgo de compresión del cordón. Sin embargo, las consecuencias del parto prematuro también pueden ser graves, y es casi imposible descartar la necesidad de atención hospitalaria durante algún tiempo.
¿Qué pruebas encontramos?
Se buscaron ensayos controlados aleatorios que compararan el resultado del parto temprano planificado con el manejo expectante (fecha de búsqueda 31 de marzo de 2015).