Operar mujeres embarazadas: Cirugía estética en el embarazo

Operar mujeres embarazadas: Cirugía estética en el embarazo

Operación durante el embarazo: ¿hay peligro?

Boboshko Alejandro Vladímirovich

Cirujano vascular

Hospital clínico AVICENA, Grupo de empresas maternoinfantil

La espera de un bebé es un momento agradable y emocionante, incluso a pesar de las dificultades y el malestar inherentes a este período. Durante el embarazo pueden presentarse comorbilidades que requieran intervenciones quirúrgicas. A lo largo de su embarazo, su bebé está protegido de manera confiable por una capa de líquido amniótico en el saco amniótico. Esto significa que todos los problemas que le sucedieron durante el embarazo probablemente no afectarán su condición y salud.

La cirugía y la anestesia durante el embarazo se realizan solo para indicaciones urgentes y de emergencia, en presencia de condiciones estrictas que representan una amenaza para la vida de la madre. Si la situación lo permite, la operación y la anestesia no requieren prisa y se pueden realizar según lo planeado, entonces es mejor esperar el nacimiento del niño y solo entonces ingresar en el hospital para recibir tratamiento quirúrgico.

Aproximadamente el 2% de las mujeres durante el embarazo necesitan una operación de emergencia y anestesia. En la mayoría de los casos, se trata de intervenciones en cirugía general y ginecología, odontología y traumatología. Me gustaría explicártelos con un poco más de detalle.

Las causas más comunes de hospitalización de mujeres embarazadas en el departamento de cirugía son: apendicitis aguda, colecistitis calculosa aguda, necrosis pancreática, urolitiasis con alteración del flujo de orina y carbunco renal.

La apendicitis aguda se presenta con una frecuencia de 1 caso por cada 2000 nacimientos. Su diagnóstico y tratamiento son especialmente difíciles en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Las dificultades en el diagnóstico se deben al hecho de que el útero agrandado desplaza los órganos internos de sus lugares típicos, especialmente para una parte tan móvil del intestino como el apéndice o el apéndice, cuya inflamación se llama apendicitis. El apéndice durante el embarazo puede moverse tanto hacia el hígado como hacia los órganos pélvicos. Además, también se pueden observar náuseas, vómitos y algunos otros síntomas durante el embarazo normal. A menudo, estas mujeres embarazadas ingresan tarde en el hospital, ya con una forma complicada de apendicitis. En la primera etapa, se utiliza un examen de ultrasonido y una laparoscopia de diagnóstico para asegurarse de que sea necesaria una operación. La laparoscopia diagnóstica en algunas situaciones se convierte en terapéutica y, en ausencia de oportunidades para su implementación, en laparotomía, una operación de acceso abierto.

En el caso de la apendicitis, la necesidad de cirugía está, en principio, fuera de toda duda, pero en la colecistitis aguda, la necrosis pancreática y las enfermedades renales, en la mayoría de los casos, es posible utilizar tratamientos sintomáticos que ayuden a evitar o retrasar la cirugía para el período posterior. parto.

Actualmente, las operaciones ginecológicas durante el embarazo son extremadamente raras. Pero hay situaciones de emergencia en las que el tratamiento quirúrgico es inevitable. Estos incluyen ruptura o torsión de un quiste ovárico, desnutrición (necrosis) en el nódulo miomatoso, sutura del cuello uterino en caso de insuficiencia ístmico-cervical.

Incluso los quistes ováricos benignos pueden ser potencialmente peligrosos para una mujer embarazada: en el caso de un quiste que crece hasta un tamaño grande, se puede observar una ruptura o una torsión ovárica, lo que provoca sangrado, dolor agudo y puede causar un aborto espontáneo o un parto prematuro. , y en este caso se realiza una cirugía de emergencia. En caso de desnutrición en los ganglios miomatosos, existe un momento óptimo para su remoción, este es a las 16 o más semanas de gestación, cuando la concentración de progesterona que produce la placenta, la hormona del embarazo, aumenta aproximadamente 2 veces, y por debajo de su influencia, la actividad contráctil del útero disminuye, el tono y la excitabilidad del útero disminuyen, y aumenta la extensibilidad de las estructuras musculares y se mejora la función obturadora del cuello uterino. Todo esto crea las condiciones más favorables para la operación. Las operaciones ginecológicas durante el embarazo se realizan mediante laparoscopia y, en su defecto, se realiza una incisión mediana inferior, que proporciona condiciones suaves y suaves para el feto. La corrección quirúrgica del cuello uterino se realiza según indicaciones bajo anestesia epidural.

La atención odontológica de urgencia a la gestante se realiza en cualquier momento de la gestación, teniendo en cuenta la comorbilidad y estado alergológico de la paciente, bajo anestesia local, y no supone ningún peligro para la mujer y la salud del bebé. Pero para el tratamiento planificado, es necesario elegir términos más óptimos, a partir de la semana 16 o más, después de la formación final de la placenta. Durante el embarazo, la implantación dental está estrictamente contraindicada.

Muchas mujeres se vuelven bastante incómodas durante el embarazo, especialmente en los últimos meses, y esto inevitablemente aumenta la probabilidad de accidentes. Puede ser difícil para usted lidiar con un peso inusual y un cambio de postura, y los episodios de debilidad o mareos pueden desviar la atención en el momento más inoportuno. Como resultado, las mujeres embarazadas sufren de vez en cuando lesiones menores, como hematomas, contusiones, dislocaciones y esguinces, y en algunos casos, lesiones graves o fracturas que requieren tratamiento quirúrgico.

La anestesia es una compañera constante e inseparable de la operación. Un paciente nunca tendrá una operación importante sin anestesia. Cuando hablamos de cualquier efecto negativo sobre la madre y el feto, nos referimos al impacto tanto de la anestesia como de la operación en sí. La probabilidad de anomalías congénitas en un recién nacido en una situación en la que la madre se sometió a anestesia y cirugía durante el embarazo es extremadamente pequeña y comparable a la incidencia de esta patología en mujeres embarazadas que no estuvieron expuestas a cirugía y anestesia. En la anestesia durante el embarazo, no es la elección del fármaco, es decir, el anestésico, sino la técnica de anestesia en sí lo que tiene gran importancia. De acuerdo con el nivel de seguridad para la madre y el feto, la elección del tipo de anestesia debe hacerse en la dirección de la anestesia local. Si es imposible realizar la operación con anestesia local, la siguiente elección debe hacerse a favor de la anestesia regional. Y solo si es imposible realizar la operación con anestesia regional (epidural), el tratamiento quirúrgico se puede realizar con anestesia general.

Y en conclusión, quiero recordarles una vez más a las futuras madres: en su posición, siempre es mejor ir a lo seguro “una vez más”. Si tiene la más mínima sospecha, comuníquese con un obstetra-ginecólogo. Los métodos quirúrgicos de tratamiento y su anestesia para una mujer embarazada son complejos y peligrosos, pero a veces no se puede prescindir de ellos. ¡Cuida de ti y de tu bebé!

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al médico – Boboshko Alexander Vladimirovich

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Cirugía laparoscópica y sus consecuencias durante el embarazo

Cirugía laparoscópica y sus consecuencias durante el embarazo
(Revisión de literatura)
IV Fiódorov, M.I. Mazitova
Cirugía laparoscópica y embarazo
IV Fiódorov, M.I. Mazitova
Academia Estatal de Medicina de Kazan, Kazan

Complicaciones de la laparoscopia en mujeres embarazadas

El embarazo presenta un desafío único para el cirujano cuando es necesario realizar operaciones electivas y de emergencia. Y no solo porque estemos hablando de dos vidas humanas. Durante el embarazo, muchos parámetros fisiológicos sufren cambios significativos: cardiopulmonares, coagulación sanguínea, niveles de hemoglobina, presión arterial. A medida que avanza el embarazo, las imágenes quirúrgicas cambian significativamente, sin mencionar el acceso. Esta o aquella operación en los órganos abdominales es necesaria durante el embarazo en una de cada 150 mujeres [1].

Tradicionalmente, el embarazo se consideraba una contraindicación absoluta para la laparoscopia, pero en la última década ha tomado la delantera en el tratamiento de patologías ginecológicas y no ginecológicas, en detrimento de la laparotomía. La cirugía más común durante el embarazo es la colecistectomía (45-48% de los procedimientos), las intervenciones sobre los apéndices uterinos (28-34%) y la apendicectomía (15-16%). Cada uno de ellos da un buen resultado en manos experimentadas [2].

Hay varias indicaciones para la cirugía ginecológica durante el embarazo: quistes ováricos benignos, torsión anexial, cáncer y, en casos raros, necrosis del ganglio miomatoso. Se estima que una de cada 81 mujeres embarazadas encuentra un quiste ovárico. La detectabilidad ha aumentado en los últimos años con la introducción generalizada del ultrasonido. Sin embargo, solo una de cada 600 mujeres en el segundo trimestre del embarazo tiene quistes ováricos benignos que requieren tratamiento quirúrgico [3].

La mayoría de los quistes que se encuentran en la ecografía son quistes del cuerpo lúteo, se resuelven solos. Desafortunadamente, en algunos casos, la situación clínica requiere una intervención inmediata antes de la esperada reabsorción. La torsión ovárica suele observarse en el primer trimestre con una frecuencia de 1 en 5000 embarazos [4].

Las indicaciones para operaciones en los ovarios durante el embarazo están dictadas por dos factores: el riesgo de malignidad de los quistes, que es del 1 al 8%, y la probabilidad de complicaciones en forma de torsión, ruptura, sangrado con una frecuencia del 10 al 42%. . El riesgo de parto prematuro después de una cirugía urgente es mucho mayor que después de una planificada. Por lo tanto, el riesgo de manejo expectante y rechazo de la cirugía es muy alto [5,6].

Beneficios de la laparoscopia

Para el tratamiento de enfermedades que ocurren durante el embarazo, la laparoscopia tiene diferencias significativas con la laparotomía. En primer lugar, se trata de las mismas ventajas que en mujeres no embarazadas: disminución de la duración de la jornada de cama y de los períodos de rehabilitación, disminución de la frecuencia de complicaciones y de la necesidad de estupefacientes, que es importante para la vida de la feto [7,8].

La opinión previamente existente sobre el peligro de la laparoscopia, en comparación con la laparotomía, para la vida del feto, no ha sido confirmada por numerosas experiencias en los últimos años. En un gran estudio retrospectivo sueco de 2181 laparoscopias y 1522 laparotomías realizadas durante el embarazo durante dos décadas, no hubo diferencias en el peso, la duración del embarazo, las malformaciones congénitas, los mortinatos y las muertes neonatales [9]. Dos estudios retrospectivos realizados en Israel confirmaron lo mismo [7,10].

Teóricamente, la laparoscopia brinda una mejor visualización y requiere menos manipulación del útero, lo que posteriormente previene el parto prematuro. La laparoscopia es más eficaz en términos de diagnóstico, lo que es especialmente importante para la exclusión de apendicitis aguda (AA). Entre el 35 y el 50% de los casos de sospecha de OA en el tercer trimestre son negativos. Los errores en esta situación son muy tristes, muchas complicaciones están asociadas con un retraso en el diagnóstico de inflamación del apéndice. Reducir la duración de la enfermedad mediante laparoscopia diagnóstica es un modelo quirúrgico ideal para resolver el dilema que siempre se presenta en una situación crítica. Muench et al demostraron que un retraso en la cirugía de la colelitiasis aumenta la duración de la enfermedad en comparación con el tratamiento laparoscópico oportuno [11].

Una posible ventaja de la laparoscopia sobre la laparotomía es la reducción del riesgo de complicaciones trombóticas. La estasis venosa y los factores fisiológicos asociados con la coagulación de la sangre durante el embarazo aumentan el riesgo de complicaciones catastróficas en la población general. La cirugía solo aumenta este riesgo. Muchos médicos creen que la capacidad temprana para deambular después de la cirugía, debido a la cirugía mínimamente invasiva, puede reducir significativamente este riesgo para el paciente [12].

Prevención de complicaciones

La prohibición de larga data de la laparoscopia en mujeres embarazadas se basó en gran medida en el riesgo teórico asociado con la insuflación y el neumoperitoneo (PP). El embarazo, al igual que la obesidad, modifica significativamente el mecanismo de ventilación pulmonar de la paciente. Los requisitos metabólicos del cuerpo aumentan y la capacidad pulmonar residual disminuye a medida que avanza el embarazo. Anestesia general, aumento de la presión intraabdominal CO 2 , PR, posición supina, posición de Trendlenburg contribuyen a estos problemas. El resultado puede ser acidosis respiratoria, atelectasia e hipoxemia. Si estos fenómenos no se eliminan, se producirá acidosis embrionaria e hipoxemia fetal. El índice cardíaco disminuye con la introducción de la anestesia, como en las mujeres no embarazadas. Reducción de la presión arterial y de la resistencia vascular sistémica.

Acidosis fetal durante la insuflación 10-15 mm Hg. Arte. estudiado en ovejas preñadas. No hubo hipoxemia en los embriones. Otro peligro de la acidosis fetal está asociado con un aumento de la presión intraabdominal, incluida una disminución del retorno venoso materno y del gasto cardíaco, una disminución del flujo sanguíneo uterino y la absorción transperitoneal y placentaria de CO 9 .0122 2 . Estas hipótesis han sido rechazadas por estudios en animales. Todo esto no afectó el curso del embarazo en ovejas, el efecto hostil de PP en la condición del feto no ha sido probado [13,14].

Otro peligro es el daño al útero grávido por el primer trocar o aguja de Veress. La probabilidad de esta complicación depende del tamaño del útero. Se han descrito casos de neumoamnios con pérdida fetal en el segundo trimestre de gestación [15]. A medida que avanza el embarazo, la inserción segura del primer trocar se vuelve cada vez más difícil. Se muestra la técnica de laparoscopia abierta según Hasson.

Después de las 18 semanas de embarazo, el trocar primario se inserta muy por encima del ombligo, a lo largo de la longitud entre este y el proceso xifoides del esternón. Puede utilizar el cuadrante superior izquierdo de la pared abdominal o la guía ecográfica para la inserción de la aguja [16,17].

La cirugía laparoscópica electiva se realiza idealmente en el segundo trimestre, cuando la organogénesis está completa y el útero aún no es tan grande como en el tercer trimestre, aunque la visualización de los órganos internos en el primer trimestre es naturalmente más fácil. No es deseable posponer la cirugía hasta el tercer trimestre debido a la mala visualización y al riesgo potencial de trabajo de parto prematuro. La mayoría de los autores no utilizan tocolíticos de forma rutinaria después de la laparoscopia. Aunque la indometacina, el ketoprofeno y la ritodrina dan buenos resultados con aumento del tono uterino después de la laparoscopia [18].

Las medias de compresión neumática y la activación temprana están indicadas para reducir el riesgo de tromboembolismo. La hipoxia materna, la taquicardia, la posibilidad de desarrollar pleuresía y la hipertensión arterial deben ser monitoreadas cuidadosamente después de la cirugía [19].

Rotura uterina después de miomectomía laparoscópica

Esta complicación es bien conocida desde el siglo pasado. Kurt Zemm realizó la primera miomectomía laparoscópica en 1979 y, en la década siguiente, se describieron en la literatura en inglés al menos 13 rupturas uterinas espontáneas al final del segundo trimestre o principios y medio del tercer trimestre después de la miomectomía laparoscópica. Todos ellos ocurrieron antes del inicio del trabajo de parto [20,21].

En general, la ruptura uterina después de la miomectomía conservadora se observa en el 0,33% de los casos [22]. Aunque en algunos casos la frecuencia de esta complicación alcanza el 2,5% [23].

La principal causa de la complicación es la sutura inadecuada de la herida uterina, o dejar un “espacio muerto”, lo que conduce a la formación de hematomas intrauterinos y empeora la cicatrización de la herida. Cabe recordar que los ginecólogos no son grandes maestros en la técnica de sutura. La electrocirugía monopolar y la mala alineación de los bordes de la herida también influyen en el riesgo de rotura [24-26].

Prevención

Debido a la tensión uterina durante el embarazo, las mujeres que planean un embarazo después de una miomectomía laparoscópica deben seleccionarse cuidadosamente para esta operación. Si hay más de cuatro miomas o si el tamaño de los miomas dominantes es mayor de 7-10 cm de diámetro, la laparotomía está indicada como el procedimiento más efectivo. Es necesario tener precaución al localizar ganglios miomatosos a lo largo de la pared posterior, ya que son más difíciles de suturar que las formaciones localizadas en el fondo y a lo largo de la pared anterior del útero. La sutura es especialmente difícil cuando los ganglios miomatosos se localizan a lo largo de la pared posterior. Un análisis de la literatura muestra que con tal localización de fibromas, los cirujanos previamente suturaban solo la membrana serosa o no lo hacían en absoluto. Si se cumplen estas limitaciones, es preferible el acceso laparoscópico [27,28].

No se puede subestimar la importancia de la técnica quirúrgica para la prevención de la ruptura uterina. Sin embargo, minimizar el efecto térmico sobre los tejidos durante la enucleación de los fibromas es el primer paso importante para prevenir posibles complicaciones. Esto es especialmente cierto para el uso de energía monopolar en el modo de coagulación en el segmento inferior del útero, con un efecto prolongado sobre los tejidos. Se prefieren las tijeras, el bisturí ultrasónico, la electrocirugía monopolar de modo de corte y el láser, ya que minimizan la quemadura del miometrio. Otro punto importante es la hemostasia confiable. Algunos cirujanos recomiendan la administración subserosa de vasopresina antes de la incisión uterina, algunos recomiendan el tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina durante 1 a 3 meses antes de la cirugía.

Es bastante difícil proporcionar una hemostasia fiable con tijeras frías o corte monopolar. Por lo tanto, se recomienda un bisturí armónico o láser para la disección primaria del útero. También es posible una dislocación simple del nódulo con disección roma. Una de las ventajas de la endocirugía es una visualización clara del pedículo vascular, que puede procesarse en modo bipolar. Si el sangrado continúa, se debe aplicar fulguración en un área grande. El método más fiable de hemostasia es el cierre de heridas. Se deben juntar todas las capas del útero y se debe eliminar el espacio muerto. Siempre se debe suturar la serosa, incluso en el caso de miomas pedunculados y subserosos superficiales. El sellado completo requiere la aplicación de 2 a 4 filas de suturas. En caso de penetración en la cavidad uterina, el endometrio debe suturarse por separado del miometrio suprayacente. Es posible usar una sutura interrumpida o continua, pero la sutura debe ser confiable [29,treinta].

El uso de dispositivos de grapado puede encontrar ciertas dificultades en la cirugía laparoscópica. Sin embargo, los resultados muestran la fiabilidad de estas suturas durante el embarazo y el parto posteriores. Para controlar la estanqueidad de las costuras, es posible introducir azul de metileno en el canal cervical. La cicatrización de la herida uterina y el grosor del miometrio después de la cirugía, pero antes del embarazo, pueden controlarse mediante ecografía o resonancia magnética. La cuestión de la duración de la pausa entre la miomectomía y el embarazo no se ha resuelto definitivamente. La fuerza de la cicatriz miometrial alcanza el nivel preoperatorio después de 6 a 12 semanas. Un intervalo prudente entre la cirugía y el embarazo comienza a partir de los tres meses [31,32].

Reconocimiento

La literatura no describe un solo caso de ruptura uterina durante el parto después de una miomectomía laparoscópica conservadora realizada previamente.

Los desfases prenatales se observan a los términos de 17 a 35 semanas de gestación con predominio del final del segundo o principios del tercer trimestre. Cualquier mujer con antecedentes de miomectomía, independientemente del acceso, con dolor abdominal después de las 20 semanas de gestación debe ser considerada para sospecha de ruptura uterina. Los síntomas de ruptura son variables e inespecíficos. El dolor agudo en la parte inferior del abdomen es característico, la taquicardia fetal es sincrónica con el síndrome de dolor. El resultado para la madre y el niño depende del grado de pérdida de sangre y de la profundidad del shock hipovolémico. Con la amenaza de ruptura, lo más informativo es la determinación de la integridad del miometrio por resonancia magnética [33,34].

Tratamiento

Una ruptura uterina requiere una cesárea inmediata. La línea de desgarro debe suturarse con una sutura multicapa, como en una miomectomía abierta. Ante toda mujer que se ha sometido a una miomectomía laparoscópica, surgirá la pregunta: ¿dará a luz o no? Por supuesto, cada obstetra en tal situación examina cuidadosamente la cicatriz y, a menudo, recomienda una cesárea antes del inicio del parto. No hay evidencia de que el parto operatorio sea más seguro en esta situación. Se observó un parto vaginal exitoso después de la miomectomía laparoscópica en el 38% de los casos sin una sola ruptura uterina [35].

Literatura:

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